随着惠民保项目的持续发展，带病体人群增加，年轻人投保减少，如果没有投保规模支撑，为了项目的持续性，产品可能需要在保障责任上进行调整，既往症就是一大风险点。
作者：姜鑫封图：图虫创意
2026 年 6 月 8 日，在微信朋友圈收到"惠蒙保"推送消息的葛女士，想给自己以及家人投保。
自 2024 年开始，葛女士全家投保了惠蒙保产品，而在今年续保时她却犯了难。在投保页面，葛女士发现，惠蒙保产品中核心的保障——基本医保范围内、医保范围外住院费用保障，不再对既往症参保人员进行赔付，而葛女士的婆婆恰恰患有惠蒙保中提到的一种既往症。
此外，葛女士发现，选择最贵一档保费的产品仅能获得特药费用保障，赔付比例仅为 30% — 40%，且该档包含的意外险保障不对既往症赔付。
在 2026 年沪惠保的保障责任中，也发生了类似变化：既往症患者医保内住院费用报销比例从 50% 下降至 30%，特药责任也有所缩水。此外，沪惠保对既往症的认定也更加严格。
惠蒙保、沪惠保都是"惠民保"的地方版本——即城市定制型商业补充医疗险。近几年，这类产品借政府指导背书、低保费、低门槛等优势迅速覆盖全国百余城市。
"随着惠民保项目的持续发展，带病体人群增加，年轻人投保减少，如果没有投保规模支撑，为了项目的持续性，产品可能需要在保障责任上进行调整，既往症就是一大风险点。"一位人身险公司团险业务负责人对经济观察报表示。
既往症责任收紧
根据惠蒙保 2026 年的投保页面，产品分为 106 元安享版、136 元优享版、166 元臻享版三档。三档产品保障均包含医保范围内、医保范围外住院费用，及特定药品费用、4 种 CAR-T（嵌合抗原受体 T 细胞免疫疗法）治疗药品费用责任。其中，安享版住院费用保障免赔额为 1.2 万元，优享版和臻享版为 1.1 万元。此外，优享版还增加了 2 种罕见病药品以及在线问诊药品费用保障，臻享版则在优享版基础上增加了意外伤害住院津贴。
葛女士本想为家里老人投保带有意外伤害住院津贴的臻享版产品，却在保障内容中发现，医保内和医保外的住院费用保障、在线问诊药品费用保障和意外伤害住院津贴均不对既往症人群赔付。
在葛女士 2025 年的保单中，医保范围内、医保范围外住院费用的理赔虽然明确对四类既往症人群不予赔付，但约定 2024 年参保人在保障中确诊特定既往症，即可按约定比例获得赔偿。
惠蒙保产品投保页面显示，其既往症主要包括肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢类、肺部疾病四大类，包含白血病、冠心病、心肌梗死、糖尿病伴并发症等疾病。葛女士的婆婆正是在 2024 年保单生效期内确诊Ⅱ型糖尿病并发症。
沪惠保也出现了类似的变化。经济观察报记者发现，与 2025 年保障责任相比，沪惠保 2026 年既往症人群自费医疗报销比例，从 50% 降至 30%；责任五 CAR-T 及创新药品费用责任既往症人群赔付比例从 100% 降至 30%，同时 9 种特药还对既往症人群增设了年度 20 万元的赔付限额。
值得注意的是，关于既往症人群的定义，沪惠保进行了调整：投保前两年享受医保大病待遇的人群、既往年度因疾病原因获赔额度超过 1000 元的人群，以及投保前两年罹患重大疾病的人群均被认定为既往症人群，而在 2025 年的产品说明书中，既往症的认定仅为投保前享受大病待遇的人群（包括五大类情形）。
同样在投保期的惠蓉保也在特药责任上对既往症责任进行了调整。对于国内全自费的高额特定药品及创新药费用，惠蓉保 2025 年对连续参保的既往症人群给予 50% 比例的报销，2026 年，这一比例降至 20%。
逆选择难题
惠民保由政府指导，与基本医保衔接紧密，对老龄人口和既往症人群的保障突破了一般商业医疗险的常规限制，有着商业医疗险产品难以比拟的可及性和普惠性。
在惠民保推广初期，不少年轻人曾在社交媒体上称，"一顿火锅钱"为自己买下一年的保障。如今，这样的声音变少了。葛女士的同事，在投保惠民保两年后未出险，便放弃了续保。
"早期惠民保对既往症保障宽松，部分高风险群体更倾向参保，而健康群体投保人数却越来越少，导致赔付率持续上升，部分城市项目甚至逼近或超过 100%，基金可持续性承压。如果投保规模难以形成支撑，产品就会在责任上进行调整，既往症是最大的风险点。"上述人身险公司团险业务负责人表示，既往症责任调整背后与逆选择问题和赔付压力有关，但如果责任调整后过于严苛，也可能会出现影响投保率的情况。
中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉在分析沪惠保的情况时表示，2025 年沪惠保赔付压力大，主要源于参保人群老龄化、慢性病群体占比高，医疗费用、特药支出持续上涨，叠加部分不合理就医、理赔行为推高赔付。收紧赔付规则是为了管控不合理赔付、遏制逆选择与过度医疗行为。
不少地方曾披露过当地惠民保赔付情况。例如，丽水市庆元县曾披露 2023 年"浙里惠民保"的赔付情况：保费收入累计 1586 万元，赔付率为 103.7%，赔付金额超过保费收入 59 万元；江苏省也曾披露"镇江惠民保"的赔付情况，2023 年这一项目赔付率为 111.8%。
医疗费用的持续上涨也加大了惠民保的赔付压力。北京大学应用经济学博士后朱俊生表示，随着创新药物、高值耗材以及罕见病治疗不断纳入保障范围，而保费长期维持在低水平，惠民保项目的精算压力显著增加。
"目前，全国大部分惠民保项目都面临比较大的压力，均存在参保结构偏弱势、带病体占比高、医疗成本逐年攀升的共性问题。但各地也存在差异，部分地区因定价偏低、风控宽松、参保率不足进一步加剧压力，经济水平、医疗资源分布不同，也让各地赔付压力程度略有区别。"陈辉说。
留住健康体
在朱俊生看来，惠民保正从"快速扩面阶段"向"精细化运营和可持续发展阶段"转变。这也意味着，保险公司需要更加关注精算平衡和长期经营。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布的惠民保发展模式研究报告（2024）显示，2023 年公开过参保率数据的 53 款惠民保产品的参保率均值仅为 18.9%，远低于学界认为的单一险种能够有效分散风险的参保率临界值（70%～80%）。同时，由于存在投保人获得感有限等因素，一些惠民保产品的续保人数并不理想。
经济观察报记者发现，在部分惠民保项目收紧既往症责任的同时，更多的惠民保项目为了持续性，不断扩展保障范围，并新增前沿耗材、扩充特药保障。
2026 年惠蒙保产品的保费由两档升至三档，并在最高档臻享版中加入了意外伤害住院津贴责任；沪惠保的产品设计中新增脑机接口耗材保障责任，并对特药目录进行了扩容；厦门"惠厦保"加入了互联网门诊指定药品费用保障；广州江门的邑康保还在保障责任中带有失能护理责任。
为了增加惠民保的吸引力和获得感，多地降低免赔额，以扩大覆盖人群。目前，多地惠民保的免赔额已经降至 1 万元左右。
陈辉表示，从精算视角，平衡普惠与可持续需要多措并举。一是依托行业净成本表、历史赔付数据科学定价，费率贴合真实风险，兼顾低门槛普惠属性；二是合理设置保障范围、免赔额、赔付比例，优先保障大病、特药等高风险刚需，避免保障泛化；三是区分人群差异化责任，对高龄、慢性病群体合理设定赔付规则；四是联动医保数据精准测算风险，动态调整产品方案，在放宽投保限制、面向全民普惠的同时，守住精算底线，实现长期经营平衡。
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